To report an adverse event





E-mail *

Firstname and Lastname *

Age *

Gender *
MF

Product *

Format and package *

Lot number *

Expire Date *

Describe here the adverse event

Privacy - Informativa ai sensi dell'art. 13, D.lgs n. 196/03 I dati personali comunicati con l'invio del presente modulo vengono acquisiti unicamente per lo svolgimento delle attività di assistenza richieste dagli utenti del sito dell'azienda Ekuberg Pharma. A tal fine i dati saranno raccolti, registrati e trattati anche in maniera automatizzata con le modalità strettamente necessarie al perseguimento dello scopo. Il responsabile e gli incaricati del trattamento potranno pertanto venire a conoscenza dei dati forniti. I dati non saranno diffusi né comunicati a terzi ed è possibile accedervi rivolgendosi alla segreteria di Ekuberg Pharma, responsabile del trattamento, per verificarne l'utilizzo o per correggerli, aggiornarli, cancellarli od opporsi al loro trattamento ai sensi dell'art. 7 della citata legge.